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　　新版 NICE 指南《痛风：诊断和管理》中提出：没有足够的证据表明任何特定的饮食可以降低血清尿酸盐水平。建议患者遵循健康、均衡的饮食 [1]。

　　这种难以忍受的痛感来源于体内的尿酸盐沉积。当血尿酸盐浓度升高超过一定饱和度时，就会沉积在关节局部形成尿酸钠晶体，这种晶体持续释放炎症因子，诱发关节局部的炎症反应，引起剧烈疼痛。

　　所以，想要避免痛风的发作，就必须要控制血尿酸水平。那么，能否通过减少嘌呤的摄入来控制血尿酸水平呢？低嘌呤饮食的概念就此产生。

　　「很少有患者能真正做到低嘌呤饮食。」中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科的主治医生李谦华表示，几年前，每当和患者宣教低嘌呤饮食时，总是听到患者抱怨说：「我感觉像是在吃斋。」

　　浙江医院的风湿免疫科主治医师黄艳也有同样的感受：「除了经常听到患者的抱怨。实际上，在强调低嘌呤饮食的时候，患者的依从性很差。尤其像年轻的患者群体，很多人都习惯点外卖，在饮食上更难控制。」

　　如果对食物中的嘌呤含量进行排名，那么位居低嘌呤榜单之列的，大抵是清一色的水果、蔬菜。面对如此苛刻的饮食限制，很难有人能长期坚持下来。最终，往往是宁可自暴自弃忍受疼痛，也不愿再进行忌口。

　　除了难以依从，低嘌呤饮食还存在两个「致命」的缺陷。一是长期以摄入蔬果为主，容易引起营养不良，引发其他合并症；二是由于肉类摄入减少，为了保持能量供给，势必会增加碳水化合物的摄入。而碳水化合物供能比例过高，容易引起胰岛素抵抗，减少尿酸排泄，反而进一步引起血尿酸升高。

　　不仅如此，越来越多的研究证实，饮食干预对于降血尿酸的作用有限。2018 年，一项发表在 BMJ 上的研究通过对 1.6 万名欧洲人群的分析后指出，饮食干预仅能解释 ≤0.3% 的尿酸水平变异，甚至远不如遗传变异所带来的影响（23.9%）[2]。

　　「如果要做一个比较的话，饮食对于降低血尿酸水平的作用，可能只有不到两成，剩下八成是由自身代谢等内源性因素导致的。」黄艳说，「如果要降低血尿酸水平，最主要还是靠药物治疗。」

　　关于痛风饮食的内容，经历了数次变化：从严格限制的低嘌呤饮食，到只减少高嘌呤摄入，再到健康饮食的提出，痛风饮食的观念逐渐在更新。但不变的是，饮食管理始终在痛风与高尿酸血症治疗中占据重要一环。

　　可既然饮食控制的效果有限，患者依从性不好，那为何还要反复强调饮食管理呢？

　　「这里面其实是一个观念的转变。」李谦华说道，「过去是想要通过饮食管理达到降低血尿酸水平的效果，从而减少痛风发作。而现在，依然强调饮食控制，其实是考虑到患者的长期获益。」

　　痛风是一种全身代谢性疾病，往往会合并高血压、高血脂、糖尿病等并发症。一项统计显示，在痛风患者中，74% 合并有高血压，26% 合并糖尿病，11% 合并心力衰竭。而对于糖尿病、高血压等疾病来说，饮食的管理也显得尤为重要 [3]。

　　「所以我们强调的饮食管理，并不仅仅是针对痛风这一个疾病的。而是对于像高血压、高血脂等所有合并症的控制。一个健康的饮食，对患者的长期预后都是有益的。」

　　许多国外的诊疗意见中，会向痛风患者推崇 DASH、地中海饮食。而这两种饮食也并非是对血尿酸水平产生影响，恰恰是预防高血压和心脏病的饮食模式。李谦华介绍道，国外的饮食结构并不适用于中国患者。所以在患教时，会让患者参照中国居民平衡膳食宝塔进行饮食管理。

　　由于酒精摄入和高果糖摄入已被证实和痛风发病呈正相关 [4-5]，在患教中，黄艳依然会强调对于这两类食物的控制。「这与我们的观念并不违背，酒精、高果糖饮料……这些其实都不属于『健康饮食』的范畴。长期低嘌呤饮食下，饮食结构的不平衡其实也算是不健康的饮食。」

　　「很多患者听到不用注意饮食很开心，以为不用『管住嘴』了，其实是没有理解健康饮食的含义。」李谦华医生也认为，「放开限制」不等于「毫无限制」。目前来说博鱼boyu，很多患者对于健康饮食的概念可能存在误区，这也是目前患教的重点。

　　四川省人民医院的风湿科副主任张晶则会按照患者情况，分别处理：「如果患者正处于痛风急性发作期，我还是会建议患者先限制一下高嘌呤的饮食，等到病情稳定之后，再逐步放开限制。但放开并不代表百无禁忌，还是应该强调健康均衡的饮食结构。」

　　「患者家属听到这个病后非常重视，在家对患者的饮食控制管理得非常严格。」张晶介绍到，那时提倡的还是低嘌呤饮食，当患者看到自己「受苦」而家人却在「大鱼大肉」时，产生了心理不平衡，从而引发了很多矛盾，也容易使患者对治疗产生自暴自弃的心理。

　　「像现在提出的遵循健康的饮食结构，很多家庭其实很愿意陪患者一起做出调整。当患者得到这种来自家庭的支持，依从性也会更好。」

　　近年来，我国的高尿酸血症发病率呈现明显上升与年轻化趋势。统计显示，我国高尿酸血症总体患病率为 13.3%博鱼boyu，痛风患病率为 1.1%。痛风已成为我国仅次于糖尿病的第 2 大代谢类疾病[6]。

　　这个数字还在持续上升，而《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》则指出，随着更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用，无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊。所有高尿酸血症与痛风患者都需要一个长期、甚至是终生的病情监测与管理 [7]。

　　「要让患者能接受这样一个长期与病共存的状态，最好就要把疾病对患者生活的影响降到最低，让患者感受不到自己与正常人之间有很大的差异。这其实也是一个很好的提高患者依从性的措施。」张晶说道。

　　「毕竟，如果患者连依从性都难以保证，那再好的药物治疗、再好的管理都无济于事。」

　　致谢：本文经四川省人民医院风湿科副主任医师 张晶、浙江医院风湿免疫科主治医师 黄艳、中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科主治医师 李谦华专业审核博鱼首页平台在线博鱼首页平台在线博鱼首页平台在线